Для целенаправленного воздействия на кожу при проведении лечебно-профилактических вмешательств косметолог должен уметь распознавать различные типы кожи и ее состояние. Это умение весьма полезно и для дерматолога, так как косметические средства, и особенно кремы, принципиально не отличаются от медицинских средств наружного применения. При изготовлении этих средств компоненты на жировой основе играют часто решающую роль. Кремы и другие препараты в настоящее время производят с учетом основных типов кожи: нормальной, жирной и сухой. Это состояние кожи в большинстве своем зависит от продукции сальных и потовых желез. Однако было бы неполным определение типа кожи без учета состояния ее эластичности, тургора и возрастных изменений. Существует ряд тестов, с помощью которых удается в какой-то мере избежать субъективной оценки при определении типа кожи лица.

Оценку структуры поверхности кожи и пор проводят визуально с использованием лупы при хорошем освещении.

Тест на жирность. Выполняют через несколько часов после умывания с помощью папиросной бумаги на коже без грима и кремов. Папиросной бумагой проводят с легким нажимом последовательно по лбу, носу и подбородку. Затем края папиросной бумаги прижимают к левой и правой щекам. Если бумага остается без жирных пятен, тест считают отрицательным, что характерно для сухой кожи.

В случае наличия жирных пятен в центре испытуемой полоски папиросной бумаги тест является положительным, что свидетельствует о нормальной коже. Если насчитывают 5 жирных пятен, речь идет о резко положительном тесте, что говорит о жирной коже.

Кожная складка.

Она образуется путем сдавливания двумя пальцами кожи боковой части лица. При этом возможны такие варианты:

1.       Кожную складку образовать трудно (отличный тонус).

2.       Складку сформировать можно, но она сразу выравнивается (хороший тонус, но кожа может быть несколько дряблой).

3.       Складки легко образовать, и они долго держатся (кожа дряблая).

Большой палец прикладывают к коже средней части липа и, слегка нажав, делают ротационное движение. Если ощущают сопротивление ротации и давлению, тест считают отрицательным. При возникновении исчезающего веера морщин тест трактуют как слабоположительный. Если отмечают свободную ротацию с образованием мелких морщин, даже при слабом надавливании — тест положительный.

Совокупность изложенных критериев позволяет отнести кожу лица к одному из указанных типов.

1.       Кожа нормальной жирности, тонус хороший. Кожа имеет матовую поверхность с незначительным блеском в средней части лица. Тонкие, еле заметные в средней части поры не заполнены салом, тест на жирность в этой области положительный, на боковых частях — отрицательный. Тонус отличный, ротационно компрессионный тест отрицательный. Кожа хорошо переносит внешние раздражители и без косметического ухода долго сохраняет свой вид. Только между тридцатью и сорока годами, в зависимости от ухода и условий, она переходит в следующую группу.

2.       Кожа нормальной жирности, несколько дряблая. Поверхность матовая с незначительным блеском в средней части лица. Тонкие поры, не заполненные салом, выражены незначительно. Тест на жирность в средней части лица слабоположительный, на боковых частях — отрицательный или такой же. Кожа в области век ослабевает, в уголках глаз появляются морщины. Кожная складка образовывается, однако она эластичная. Ротационно-компрессионный тест слабоположительный. Если в этот период организовать обыкновенный косметический уход, то переход кожи в следующую секунду оттягивается на многие годы.

3.       Кожа нормальной жирности, дряблая. Поверхность кожи матовая с легким блеском в средней части. Заметны в средней части лица тонкие поры, не заполненные салом. Тест на жирность слабо положительный в средней части лица, в боковых частях — отрицательный. Отчетливо выражены мелкие и мимические морщины, кожа тонкая и дряблая. Складки образуются произвольно в местах провисания кожи. Ротационно компрессионный тест положительный. Без косметического ухода данный тип кожи встречается после 50 лет, а если имеет место хотя бы минимальный косметический уход, то в старости.

Рассмотренные 3 типа кожи относятся к нормальной, здоровой коже.

4.       Кожа сухая, тонус хороший. Поверхность кожи матовая, гладкая, без морщин. Незаметные тонкие поры. Тест на жирность отрицательный. Кожа эластичная, ротационно-компрессионный тест отрицательный. Кожа имеет отличный внешний вид в молодости. Однако весьма чувствительна к любым раздражениям, не переносит мыла. Требует постоянного косметического ухода, защиты от солнца и других внешних воздействий. При отсутствии должного ухода кожа быстро переходит в следующую группу.

5.       Кожа сухая, несколько дряблая. Поверхность кожи матовая, нежная. Тонкие незаметные поры. Тест на жирность отрицательный. Мелкие морщины в уголках глаз. Кожная складка образуется легко, сохраняя эластичность. Ротационно-компрессионный тест слабоположительный. Признаки дряблости кожи появляются при данном типе уже к 30 годам. Показан систематический косметический уход для предупреждения перехода кожи в следующий тип.

6.       Кожа сухая, дряблая. Поверхность матовая, нежная, с тонкими, почти незаметными порами. Кожа дряблая, истончена, особенно в области глаз и вокруг рта. Формируются постоянные складки и морщины. Ротационно-компрессионный тест положительный. Данный тип кожи можно наблюдать в возрасте 40 лет, если отсутствует целенаправленный косметический уход. Обычный косметический уход может лишь частично повлиять на состояние кожи.

Перечисленные 3 типа характерны для сухой кожи.

7.       Кожа смешанная, тонус хороший. Поверхность кожи, особенно в средней части лица, блестящая, с выраженными, заполненными салом порами. Тест на жирность в средней и боковых частях положительный. Кожа без морщин, гладкая. Кожную складку образовать трудно. Ротационно-компрессионный тест отрицательный. Этот тип кожи встречается в возрасте 18— 30 лет. В переходный период часто появляются угревая сыпь, воспалительные процессы. Этот тип кожи зачастую не переносит мыла и косметических средств на жировой основе. Необходим систематический косметический уход. После 30 лет кожа переходит в следующий тип.

8.       Кожа смешанная, несколько дряблая. Поверхность кожи блестящая, с грубой структурой. Тест на жирность в средней части лица положительный, в боковых частях может быть отрицательным. Кожа век дряблая, появляются мимические морщины. Образуется эластичная кожная складка. Ротационно-компрессионный тест слабоположительный. Кожа довольно чувствительная, имеется склонность к воспалительным проявлениям, особенно в средней части лица. Она требует особого ухода. Процесс старения происходит медленно, и переход в следующую группу наблюдается лишь в старости.

9.       Кожа смешанная, дряблая. Характеристика жирности кожи и ее признаки соответствуют таковым типа.

8. Выражено дряблая кожа с мимическими морщинами. Кожные складки формируются произвольно, ротационно-компрессионный тест явно положительный. Обычные косметические методы восстановления кожи мало помогают, целесообразна пластическая операция.

10.     Кожа жирная, тонус хороший. Поверхность кожи жирная, маслянистая, имеет грубую структуру. Расширенные, воронкообразные, но пустые поры. Тест на жирность всей кожи лица явно положительный. Кожа натянута, иногда имеет вид губки. Кожная складка образуется с трудом, ротационно-компрессионный тест отрицательный. Кожа весьма чувствительна к внешним воздействиям, не переносит мыла и кремов на жирной основе. В большинстве случаев сопровождается нарушением функции сальных желез волосистой части головы. Подвержена воспалительным процессам. Старение и переход в следующий тип кожи происходит довольно быстро.

11.     Кожа  жирная, несколько дряблая. Поверхность жирная, с грубой структурой. Тест на жирность положительный всей кожи лица, однако интенсивность выделения сала несколько снижается. Повышенная раздражимость и склонность к воспалительным процессам сохраняются. Отмечается общая дряблость кожи лица, ротационно-компрессионный тест положительный, произвольные складки. С возрастом отмечается переход в следующую группу.

12. Кожа жирная, дряблая. Огрубевшая кожа с зияющими пустыми порами. Отмечается нормализация процесса самоотделения. Тест на жирность в некоторых случаях может быть даже отрицательным. Произвольные кожные складки, морщины, ротационно-компрессионный тест явно положительный.

Указанные 3 типа кожи являются пограничными между здоровой кожей и кожей с повышенным сал отделением, с нарушением функций сальных желез.

ВОЛОСЫ отличаются по форме, длине, цвету и распределению по телу. В течение жизни волосы многократно сменяются, и каждое их, поколение имеет отличительные черты. Так, пренатальные и чушковые волосы, не имеющие пигмента и мозгового вещества, в конце внутриутробного периода опадают и заменяются другими, часто уже пигментированными. На 2-м или 3-м году жизни имеет место очередная смена волос, при которой пучковые волосы остаются на конечностях и туловище, а на волосистой части головы они начинают заменяться на более толстые и хорошо пигментированные интермедиальные волосы. В этот же период на некоторых частях тела формируются щетинистые и длинные волосы. В конце пубертатного периода происходит смена интермедиальных волос на терминальные, которые могут быть иной формы и окраски, чем волосы предыдущего поколения. При этом нежные волосы в подмышечных впадинах, на наружных половых органах, а у мужчин — на лице, конечностях, спине, крестце и других частях тела преобразуются в длинные терминальные (вторичные) волосы. В этот же период окончательно формируются щетинистые волосы на бровях, веках, в ноздрях.

При развитии терминальных волос играют роль конституциональные, расовые и гормональные факторы.

Волосы человека проходят 3 фазы развития: анагенез — фаза роста, телогенез — фаза покоя и катагенез — фаза обратного развития. При отсутствии заболеваний, влияющих на развитие волос, эти три фазы имеют разные временное промежутки и выпадение волос осуществляется незаметно. Так, 35% волос головы находится в фазе анагенеза, 14% — телогенеза и 1% —в фазе катагенеза. При этом соотношении с кожи волосистой части головы здорового человека выпадает до 60 волос ежедневно. Продолжительность фаз развития волос зависит от их вида. Так, для длинных волос волосистой части головы анагенная фаза продолжается около 3 лет, телогенная — 3—4 месяца и ката генная — 2—3 недели. Цвет волос зависит от активности меланоцитов и обусловлен, главным образом, двумя пигментами: желто-красным феомеланином и черно-коричневым эумсланином, синтез которых определен генетическими и эндокринными факторами. Варианты цвета волос зависят от комбинации обоих пигментов. Так. в черных волосах содержится большое количество эумеланосом, в светлых — феомеланосом. Рыжие волосы у белокожих людей содержат только феомсланосомы. Цвет русых волос обусловлен, очевидно, отдельным геном различной экспрессивности.

НОГТИ. Рост ногтевой пластины происходит за счет размножения клеток матрикса. На рост ногтевой пластины влияют состояние здоровья, возраст, конституция, климат, сезонность и другие факторы. В среднем рост ногтевой пластины на ногах происходит со скоростью 0,12 мм/су г. Химический состав кератина ногтевых пластин и волос практически идентичен. Он содержит богатые серой аминокислоты и кальций.

САЛЬНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ располагаются в верхних слоях дермы повсюду, за исключением ладонной поверхности кистей и подошвенной поверхности стоп.

Выводной проток сальной железы открывается в волосяной фолликул. В области перехода кожи в слизистую оболочку кожи ладоней и подошв сальные железы открываются непосредственно на поверхность кожи. Сальные железы не обладают собственной иннервацией, и функция их опосредованно регулируется гормонами гипофиза путем активизации половых желез и надпочечников. При этом тестостерон и его аналоги стимулируют функцию сальных желез у мужчин и жен- шин, а эстрогены затормаживают. Кортикостероиды тормозят выделение сального секрета. Усиление смазки поверхности кожи в теплое и влажное время года происходит не столько за счет повышения экскреции сальных желез, сколько за счет изменения вязкости секрета и облегчения растекания его по коже. Сальные железы способны вместе с секретом выделять некоторые токсические вещества, образующиеся в результате приема лекарств или обмена веществ. Наличие токсических веществ в кишечнике усиливает функцию сальных желез, и применение сорбентов при лечении себореи в этих случаях обоснованно.

ПОТОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. Существует 2 вида потовых желез. Эккринные (малые) потовые железы являются наиболее многочисленными кожными железами и располагаются в самых глубоких слоях дермы, преимущественно в коже ладоней и подошв. Экскретируемый на поверхность пот представляет собой гипотонический раствор хлористого натрия, содержащий 98—99% воды и 0,5—1% органических и неорганических веществ. Адренергические вещества усиливают выделение пота, атропин тормозит потовую экскрецию. При. сахарном диабете в поте могут быть обнаружены следы сахара. Входящий в состав пота муцин в некоторых случаях обусловливает соответствующие свойства пота (липкий пот). Лактамы, выделяемые с потом, благоприятно влияют на процесс кератинизации. Апокринные (большие) потовые железы локализуются в области кожи гениталий, анальной области, подмышечных впадин, сосков груди, век и наружного, слухового прохода. Выводные протоки желез впадают в волосяной фолликул. Железы начинают функционировать в период полового созревания и выделяют тягучий желтоватый экскрет. Сам пот апокринных желез не имеет запаха, а специфический запах появляется в результате бактериального разложения пота. При этом выделяется индоксил, обусловливающий особый запах пота.

Знание косметических недостатков аспектов анатомии и физиологии кожи необходимо прежде всего косметологу. Однако умение по внешнему виду и функциям определить здоровую кожу, классифицировать ее по конкретным показателям может оказать несомненную помощь дерматологу при лечении кожных больных. Вид кожи обусловливают ее цвет и рисунок, характер и качество кожной пленки, эластичность, тургор, состояние кожных придатков.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ПЛЕНКА. Образуется путем эмульгации сапа потом и продуктами рогового слоя. Имеет слабокислую реакцию (рН 4,5—5,5). Находясь на границе внешней и внутренней среды, поверхностная пленка обеспечивает механическую прочность кожи, резистентность к внешним воздействиям химического характера, сохранение баланса гидрофильных субстанций эпидермиса.

Состояние поверхностной пленки служит индикатором функции сальных желез, критерием оценки здоровья кожи.

ЭПИДЕРМИС — наружный слой кожи, обладающий выраженными барьерными функциями. Особенности строения эпидермиса обеспечивают его прочность, эластичность, а высокие регенеративные свойства обусловливают быстрое восстановление при повреждениях. Жизненный цикл эпидермальных клеток составляет 26—28 дней. Эпидермис состоит из 5 слоев: Самый глубокий, основной, слой содержит меланоциты, вырабатывающие пигмент. В виде мелких зерен пигмент частично проникает в собственно кожу, где подвергается фагоцитозу и метаболизируется. Отчасти пигмент обнаруживается также в роговом слое.

Основной слой переходит в шиловидный. Оба они носят общее название «зародышевый слой». Кроме эпидермальных, здесь обнаруживаются дендритические клетки Лангерганса. В последнее время многие исследователи указывают на участие их в иммунном ответе кожи на проникновение чужеродных субстанций в организм человека. Отмечена их чувствительность к облучению, в том числе к ультрафиолетовому, которое снижает их активность. В зернистом и блестящем слое эпидермиса происходит созревание эпилермальных клеток. Клетки этих слоев содержат крупные, преломляющие свет кератогиалиновые зерна, принимающие активное участие в процессе кератинизации.

Самый верхний, роговой, слой представляет собой ороговевшую массу, постоянно отшелушивающуюся с поверхности мелкими чешуйками. За сутки их потеря составляет 6—14 г.

Соединение отдельных клеток между собой происходит за счет сцепления их отростков, а клетки рогового слоя связаны между собой дополнительно слоем цементирующей межклеточной субстанции.

Образованная структура в сочетании с поверхностной пленкой представляет прекрасный гидрофобный барьер, быстро восстанавливающийся в случае повреждения эпидермиса.

Поверхность кожи, таким образом, является сложной совершенной микроструюурой, прекрасно приспособленной к борьбе с внешними воздействиями.

ДЕРМА. Наряду с эпидермисом дерма обусловливает механическую прочность кожи, ее тургор и эластичность. Содержит 2 слоя. Поверхностный сосочковый слой вдается в эпидермис, образуя кожные сосочки. Более глубокий сетчатый слой образован коллагеновой соединительной тканью и является как бы каркасом дермы.

В дерме есть 3 вида волокон: ретикулярные, эластические, коллагеновые. Они создают механическую прочность дермы. Кроме того, эластические волокна образуют на лице густую, упорядоченную по направлению растяжения сеть — линии Лангера. Послеоперационные эстетические рубцы получаются при производстве разрезов по ходу этих линий. Линии не восстанавливаются при поперечном их пересечении.

Клеточные элементы соединительной ткани дермы представлены, прежде всего, фиброцитами и фибробластами, синтезирующими вещества, из которых построены соединительнотканные волокна. В дерме находятся тучные клетки, гистиоциты и макрофаги, принимающие активное участие в иммунологических реакциях организма. Значительное место в этих реакциях отводится лимфоцитам, которые проникают в дерму через стенки сосудов. Они могут происходить от Т-лимфоцитов, обусловливающих клеточный тип иммунных реакций, и В-лимфоцитов, обеспечивающих гуморальный тип иммунного ответа. В результате иммунного ответа после трансформации Т- и В-лимфоцитов в коже образуются различные клетки.

Между соединительнотканными волокнами и клетками находится основная цементирующая субстанция, состоящая из мукополисахаридов, и межуточное вещество, содержащее воду, соли, мукопротеины. В межклеточном пространстве проколлаген, выделяемый фибробластами, превращается в преколлаген. От состояния коллагеновых волокон и цементирующей субстанции в значительной мере зависит связывание воды в дерме, что, в свою очередь, обеспечивает тургор кожи.

ГИПОДЕРМА. Представляет собой самый глубокий слой кожи. Состоит из редких соединительнотканных волокон и жировой клетчатки. Жировая клетчатка образована жировыми клетками мезенхимального происхождения — липоцитами с характерной особенностью активно задерживать воду. Количество их варьирует в широких пределах, увеличиваясь при гиперпластической форме ожирения. В процессе голодания нейтральные жиры в лейкоцитах распадаются на жирные кислоты и глицерин, которые через клеточную мембрану и стенки капилляров проникают в кровь. Подкожно жировой слой защищает от перепада температур и механических повреждений расположенные под ним органы. Он является источником энергии и обеспечивает подвижность кожи.

СОСУДЫ КОЖИ. Кровеносные сосуды проникают в кожу из подлежащих тканей и образуют два сплетения: поверхностное — под сосочковым слоем дермы и глубокое — на границе с подкожной клетчаткой. В коже, покрывающей конечности, ушные раковины и кончик носа, имеются артериовенозные анастомозы, через которые кровь поступает в капилляры и предохраняет кожу от охлаждения. Эндотелий сосудов обладает способностью к фаго- и пиноцитозу, содействуя проницаемости сосудистой стенки; в нем обнаруживается активность многих ферментов, а также активность неспецифических эстераз и холинэстеразы.

НЕРВЫ КОЖИ. Иннервация кожи осуществляется за счет цереброспинальных и вегетативных нервных волокон, которые образуют глубокое и поверхностное нервное сплетение. Около волосяных фолликулов также формируются нервные сплетения. Свободные нервные окончания проникают в эпидермис. Кожные рецепторы являются концевыми приборами чувствительных нервных волокон. В зависимости от восприятия вида раздражений из внешней среды их подразделяют на механореиепторы, терморецепторы, хеморецепторы и болевые рецепторы. Так, в эпидермисе находятся нервные тельца Меркеля, выполняющие обязательную функцию кожи; в коже ладоней, туб, половых органов, в сосках молочных желез, сосочках слизистой оболочки языка много нервных телец Мейсснера, обеспечивающих тактильную чувствительность. В субкапиллярном слое дермы кожи верхних и нижних конечностей преобладают механореиепторы (колбы Краузе). В гиподермеоколо сухожилий располагаются тельца Фатера—Пашни, воспринимающие ощущение глубокого давления и растяжения. В настоящее время не установлена точная дифференциация функции рецепторов кожи. Вероятно, что одни и те же рецепторы в различных условиях способны воспринимать различные ощущения. Так, рецепторы, воспринимающие болевые ощущения, в случае наличия субпорогового раздражителя могут отреагировать на него чувством зуда. Зуд — субпоооговое чувство боли.

КОЖНЫЙ РЕЛЬЕФ образуется в соответствии с генетическим кодом каждого индивидуума. При этом макроструктуру поверхности кожи определяет микроструктура эпидермиса и его поверхности. Кожный рельеф бесконечно вариабельный. Он сродни вариабельности дерматоглифики, при которой вероятность существования одинаковой кожи у двух различных людей составляет 1 : 64 млрд.

ЦВЕТ КОЖИ. Наряду с рельефом цвет в значительной мере определяет общий вид кожи. Он зависит от сочетания отдельных компонентов глубоких и поверхностных ее слоев. На цвет кожи оказывает влияние вид кожного рельефа и состояние эпидермиса. Лучи света, отражаясь от мельчайших чешуек эпидермиса и неровностей кожного рельефа в результате разности коэффициента преломления, создают эффект молочного налета. Липоидная пленка может устранить эффект преломления, делая роговой слой прозрачным, что напоминает вид кожи, покрытой кремом. Поверхностные кровеносные сосуды, в основном капилляры и мелкие вены, придают коже розовый оттенок. Синеватый оттенок сообщают коже просвечивающиеся из глубины вены, фолликулы черных волос и меланин. Подкожножировой слой сообщает коже желтоватый оттенок. Меланин в совокупности с меланоидом, имеющим иной адсорбирующий спектр, придает коже оливково-коричневый цвет.

К придаткам кожи относятся волосы, сальные и потовые железы, ногти.

Косметика является одним из надстроечных элементов дерматологии и играет важную роль в оптимизации отношений между людьми, адаптации человека в окружающей среде, его гармоничном участии в жизни общества.
Значительное место она занимает в комплексе мероприятий по лечению и реабилитации кожных больных. Внедрение в практику новых методов лечения в последнее время в большой мере расширило возможности коррекции косметических недостатков пациентов.
Значительно расширился арсенал косметических средств, применение которых весьма благоприятно может сказаться при лечении и реабилитации больных кожными заболеваниями.
Как показывает практика, врачи-дерматологи недостаточно используют возможности косметической коррекции в лечении кожных больных. Это приводит к удлинению сроков лечения некоторых кожных заболеваний, неудовлетворенности результатами лечения.
Способствуют этому недостаточные знания дерматологами основ косметологической помощи, плохое состояние базы для оказания ее на местах, отсутствие в достаточном количестве учебно-методической литературы.
Издание настоящего практического пособия в какой-то мере, надеемся, восполнит пробел в учебно-методической литературе, помогающей врачам-дерматологам оказывать косметологическую помощь населению.
Выражаю искреннюю благодарность за помощь при подготовке к изданию книги заведующему кафедрой дерматовенерологии Белорусского института усовершенствования врачей профессору Л.Г. Барабанову; заведующему кафедрой дерматовенерологии Гродненского медицинского института доценту П.Д. Гуляю; врачам В.Д. Бескровному, Л.К. Лященко, О.М. Насоненко.
Автор, понимая, что практическое пособие не может быть лишено недостатков, будет признателен читателям за высказанные критические замечания.