ДИСХРОМИИ.
Цвет кожи является одним из наиболее заметных признаков лисхромии, и нарушение ее окраски представляет для пациента серьезную косметическую проблему. Наибольшее влияние на окраску кожи оказывает соотношение красного, синего, желтого и коричневого пигментов. Красный цвет обусловлен присутствием окисленного гемоглобина в капиллярах, синий — редуцированного гемоглобина в кожных венах и меланинового пигмента в дерме, желтый зависит от содержания каротиноидов, коричневый — от содержания и распределения меланина в эпидермисе.
Самый важный из них — меланиновый пигмент, исходя из чего нарушения пигментации делят на две группы — дисхромию меланиновую и немеланииовую.
Успешная терапия нарушения меланиновой пигментации во многом зависит от знания процесса меланогенеза. Образование меланина происходит из меланоцитов, которые образуются из меланобластов и, пройдя промежуточную стадию промеланоцитов, на 10— 11-й неделе эмбрионального развития появляются в дерме и эпидермисе. Нарушения митотического деления в меланоцитах во время эмбрионального развития человека могут послужить причиной их недостатка и деструкции. Образование меланинового пигмента из меланоцитов зависит от четырех основных факторов:
1. Образование меланосом в меланоцитах.
2. Меланизация меланосом в меланоцитах.
3. Перенос меланосом в кератиноциты.
4. Транспорт меланосом кератиноцитами и их последующее разрушение.
Размеры, количество и распределение меланосом определены генетически. У лиц негроидной расы меланосом ы располагаются отдельно в кератиноцитах, а у лиц белой расы содержатся в так называемых меланосом ных комплексах.
Меланизация в меланосомах происходит в присутствии фермента тирозиназы. Тирозиназа синтезируется в рибосомах, эндоплазматическим путем доставляется в аппарат Гольджи и затем в меланосомы. В меланосомах активность тирозиназы определяет протекание реакции тирозин—ДОПА—допахинон. Допахинон претерпевает в последующем ряд изменений, в результате которых образуется два типа пигмента — феомеланнн и эумеланин.
Меланизированные меланосомы переносятся затем в кератиноциты. Один меланоцит связан с 36 кератиноцитами, которым он поставляет меланосомы. Нарушения на любом из этапов меланогенеза. транспорта мел а носом или повреждения кератиноцитов могут привести к изменению окраски кожи.
Клинически нарушения меланиновой пигментации проявляются в виде гиперпигментации или гипопигментации.
При меланиновой гиперпигментации отложение избытка меланина в эпидермисе придает коже коричневатую окраску, в дерме — серую с голубоватым оттенком. В зависимости от причинных факторов меланиновые гиперпигментации делят на врожденные и приобретенные.
Врожденная меланиновая гиперпигментация чаше является признаком тяжелых нарушений внутриутробного периода развития. К гиперпигментациям с отложением избытка меланина преимущественно в эпидермисе относятся лентигиноз, веснушки, пигментная ксеродерма и др.
Гиперпигментации с отложением избытка меланина преимущественно в дерме имеют место при невусе и монгольском пятне.
ВЕСНУШКИ. Чаще наблюдаются у светловолосых и рыжеволосых с голубыми глазами людей. На незащищенных от солнца участках кожи появляются ограниченные коричневого цвета пятна. Весной и летом они более выражены, зимой бледнеют. Причина их возникновения — врожденное изменение структуры меланоцитов, которые под воздействием солнечного облучения образуют пигмент быстрее и интенсивнее, чем нормальные меланоциты. Первые веснушки появляются обычно в возрасте около 5 лет и особенно многочисленны в период полового созревания.
Существует много способов удаления веснушек, но ни один из них не в состоянии предотвратить повторное появление веснушек, учитывая их патогенез. Наиболее эффективное средство против веснушек — защита кожи от солнца в весенне-летний период. При наличии множественных, распространенных по всему телу веснушек нет смысла ставить вопрос об их удалении, так как все удалить невозможно, а отдельные участки кожи после удаления веснушек будут резко контрастировать с остальной кожей, что неприемлемо с косметической точки зрения.
Для удаления веснушек применяют кератолитические или белящие средства. В качестве белящих средств используют перекись водорода, лимонный сок, уксусную кислоту в виде столового уксуса, хрен, настоянный на столовом уксусе, и др. Выбор средства и метода удаления веснушек зависит от типа кожи, характера и давности существования веснушек, их количества, реактивности’ организма. Отбеливание специальными растворами или мазями, содержащими перекись водорода или тяжелые металлы (ртуть, висмут), не дает ожидаемого результата. Следует не забывать о возможности токсического влияния на почки препаратов тяжелых металлов в случае длительного их применения. Малоэффективно отбеливание с помощью натуральных веществ, содержащих витамин С.
Из химических средств наиболее эффективен 20— 30%-ный раствор чистого фенола, растворенного в эфире.
Методика, кожу, покрытую веснушками, предварительно тщательно обезжиривают эфиром, одновременно пациенту внутрь дают- таблетку кофеина. Больной лежит на кушетке, голова должна быть выше туловища. Врач работает в перчатках. Вату, навернутую на конец тонкой деревянной палочки, смачивают раствором фенола и смазывают каждую веснушку в отдельности, прикладывая на 1/2—1 минуту. В один сеанс наносят не более 4 мл раствора (1 мл чистого фенола, растворенного в 3 мл эфира). Следует помнить, что в 5 мл раствора содержится I г чистого фенола (токсическая доза 4 г). Не надо стремиться в один сеанс удалять все веснушки. Особую осторожность необходимо проявлять при расположении веснушек вокруг глаз. После смазывания кожи пациент ощущает чувство жжения, которое быстро проходит. Кожа бледнеет, но вскоре возникает интенсивная краснота, на фоне которой веснушки выступают более рельефно. Через 10 минут после обработки кожу покрывают охлаждающим кремом. Внутрь, до исчезновения воспалительных явлений, назначают антигистаминные препараты. Смазывание кремом повторяют несколько дней. До слущивания эпителия можно несколько раз в день применять примочки из настоя ромашки. В дальнейшем можно использовать взбалтываемые смеси. Если кожу не смазывать, то через 2—3 дня она становится сухой, появляется крупнопластинчатое шелушение. Этот метод пригоден также для удаления веснушек в амбулаторных условиях. В случае возникновения сильной местной реакции больной не должен выходить на улицу 2—3 дня. После отшелушивания эпидермиса показано применение фотозащитного крема и ограничение пребывания на солнце.
При удалении веснушек фенолом необходимо помнить о том, что он по химической структуре сходен с тирозином и. следовательно, способен влиять на меланогенез. Поэтому аппликацию фенола нельзя повторять более 2 раз на одном и том же месте во избежание нарушения пигментации. Лечение веснушек раствором фенола противопоказано при заболевании почек.
Весьма эффективна криодссквамация. Лучше при этом использовать углекислоту, а не жидкий азот (более мягко действует). Криодесквамация позволяет удалить веснушки в один сеанс на значительной поверхности кожи. Можно использовать комбинации углекислоты с ацетоном в виде так называемой ацетоновой кашицы.
Методика. У баллона с углекислотой отвинчивают гайку, на вентиль надевают специальный замшевый мешочек или полотенце, сложенные в несколько слоев, затем открывают кран и постепенно точкообразно выпускают углекислоту, которая очень быстро замерзает, образуя в мешочке снег температуры —80 , затем пинцетом необходимо взять снежную массу, положить в фарфоровую ступку и постепенно добавлять туда 10%- ный резорциновый ацетон до получения густой массы, которую пересыпают в марлевую салфетку и массажными движениями наносят на лицо. Процедура продолжается S—10 минут. Больные ощущают чувство холода, которое вскоре сменяется резким приливом крови.
Массаж делают через день, всего 10—15 сеансов. С помощью криодесквамации можно удалять и отдельные крупные веснушки.
Приобретенная меланиновая гиперпигментация сопутствует ряду внутренних заболеваний либо возникает в результате воздействия внешних факторов. В косме- тологической практике чаще отмечаются следующие:
ХЛОАЗМА. Это гиперпигментация кожи лица в виде ограниченных неправильной формы различных по величине пятен, которые располагаются симметрично в области щек, лба, верхней губы. Возникают довольно часто у беременных женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки, у женщин, принимающих длительно гормональные противозачаточные средства, и др. Летом пигментные пятна более выражены, зимой бледнеют или исчезают вовсе. Отшелушивающая терапия в данном случае непригодна, поскольку с ее подошью, возможно, добиться лишь частичного успеха. После отшелушивания остаточная гиперпигментация становится еще более выраженной и в течение длительного времени резистентной к любому воздействию на кожу с целью ее Отбеливания. Рекомендуют фотозащитные средства и отбеливающие кремы, содержащие ртуть, висмут или перекись Водорода, с учетом противопоказаний.
Немного о гиперпигментации физического и химического происхождения. Существует множество веществ, обладающих фототоксическим, фотосенсибилизирующим или фототравматическим действием. Такие вещества содержатся в целом ряде косметических средств, которые при их взаимодействии с ультрафиолетовыми лучами могут вызывать в местах их применения фотодерматоз с последующим развитием гиперпигментации. Это, прежде всего просалены — составная часть бергамотового масла, содержащегося в духах и одеколонах. Удалять подобную гиперпигментацию можно только путем регулярного применения отбеливающих кремов или растворов. Необходимо по возможности исключить все вещества с сенсибилизирующим действием.