Представляют собой плотное образование, состоящее из соединительной ткани, которое возникает в результате сепаративной регенерации. В зависимости от количества соединительной ткани рубцы могут быть атрофическими, гипертрофическими и келоидными.
Атрофические рубцы наиболее часто наблюдаются после ожогов, различных заболеваний (волчанка, сифилис и др.). Они мягкие, подвижные, поверхность их в подавляющем числе случаев пигментирована с депигментацией по периферии; иногда их поверхность бывает полностью депигментирована.
Гипертрофические рубцы образуются чаще после хирургических вмешательств, ожогов. Имеют вид тяжей, выступающих над кожей в виде валиков или обширных массивов, покрытых складками кожи, подвижных, безболезненных.
Келоидные рубцы по патогенезу и по виду отличаются от других рубцов. Образуются в результате травм, оперативных вмешательств, воспалительных процессов кожи, угревой сыпи, а также самопроизвольно. В основе роста келоида лежит нарушение развития соединительной ткани. Обычно развитие келоидных рубцов начинается спустя 2—3 недели после заживления раны и проявляется возникновением ограниченных уплотнений в толще рубцовой ткани, чувством зуда, жжения, покалывания и напряжения ткани. Поверхность молодых рубцов гладкая, имеет сочную багрово-красную окраску, в более поздний период приобретая и ианотичный оттенок с участками пигментации. Субъективные ощущения со временем уменьшаются. Размеры и форма келсидных рубцов разнообразны. Излюбленная локализация — область лица (носогубные складки, подбородок, губы, мочки ушей, внутренний угол глаза, углы рта, шея, передняя поверхность грудной клетки и плечевого пояса).
Характерной особенностью келоидных рубцов является склонность их к росту в течение многих лет. При этом в средней зоне рубца отмечается рассасывание рубцовой ткани с ее атрофией, а по периферии происходит дальнейший рост с вовлечением в процесс видимо не измененных тканей.
Лечение. Поскольку рубцы — необратимое явление, то лечение их может заключаться только в некотором размягчении, сглаживании, хирургическом иссечении и пластике.
Размягчения, но не полного их рассасывания достигают различными видами тепла, массажем, физиотерапевтическими процедурами, применением ферментных препаратов и др.
Сглаживают рубцы электрокоагуляцией, которую можно проводить методом термокоагуляции, диатермокоагуляции, шлифованием. Коагуляция при этом преследует одну цель — сровнять рубец с окружающей нормальной кожей. Сглаживание методом электрокоагуляции можно осуществлять при любых гипертрофических рубцах, при оспенных рубцах и рубцах после угревой сыпи и глубокой пиодермии.
Электрокоагуляции не подлежат свежие келоиды, плоские атрофические рубцы, незаметно сливающиеся с окружающей кожей. Плоские атрофические рубцы, имеющие неровную границу с окружающей здоровой кожей в виде валика или западения, подлежат электрокоагуляции. Если гладкий атрофический рубец сильно пигментирован, пигментацию можно частично устранить при поверхностной электрокоагуляции. Электрокоагуляцию при этом необходимо осуществлять в осенне-зимнее время, во избежание депигментации.
Гипертрофические рубцы сглаживают диатермокоагуляцией или термокаутером. После того как все гипертрофические участки и край рубца коагулированы, сглажены под уровень нормальной кожи, ткань необходимо дополнительно тщательно сровнять скальпелем. Достигают этого горизонтальными движениями скальпеля. Гипертрофические рубцы в виде мостиков коагулируют, начиная с середины мостика, после чего мостик перерезают ножницами, а затем коагулируют культи. Обезболивание при коагуляции осуществляют 0,5%-ным раствором новокаина. Послеоперационную обработку рубцов делают 10%-ным раствором марганцовокислого калия, присыпкой порошка из смеси марганца и стрептоцида.
Лечение келоидных рубцов имеет свои особенности. Хорошие результаты получены при лечении свежих келоидных рубцов лучами Букки и инъекциями стекловидного тела или липазы. Келоиды, существующие несколько лет, обычно не поддаются лучевой терапии. Для успешного лечения следует сначала провести коагуляцию старых келоидов, а уже затем, после отпадения струпа, тотчас же осуществить Буки – терапию. При полном их рассасывании они превращаются в плоские атрофические рубцы. Электрокоагуляцию при этом с успехом можно заменить криотерапией жидким азотом. В Московской и Минской косметологических лечебницах успешно применялась следующая методика лечения келоидных рубцов: больной получал сеанс СВЧ-терапии по обычной методике, после чего сразу же ему проводилась криотерапия жидким азотом (до образования пузыря). После отпадения корочки сеанс лечения повторяли. Количество сеансов зависело от степени выраженности келоида и его давности (обычно 1—3 сеанса). В заключение комбинированного лечения токами СВЧ и жидким азотом (после отпадения корочки) сразу назначали Буки терапию (3—4 облучения при свежих келоидах и 6—7 облучений при старых — свыше года — келоидах).
Техника применения лучей Букки:
1. Пациента укладывают на кушетку, стоящую вблизи штатива аппарата Букки.
2. Нормальную кожу, граничащую с облучаемым участком, защищают от попадания лучей свинцовой прокладкой.
3. Врач или рентгенотехник устанавливает окно трубки аппарата перпендикулярно к облучаемому участку кожи и измеряет кожно-фокусное расстояние.
4. Включают аппарат и реле времени на заданную экспозицию в соответствии с отпускаемой дозой облучения.
5. Данные облучения вносят в специальный журнал.
Как в обычных рентгеновских аппаратах, так и в аппаратах Букки ежемесячно измеряют дозу в рентгеновских единицах (Р) в 1 минуту облучения при разных кожно-фокусных расстояниях: 0 см (контактное), 3. 5. 10 см. Умножая цифру данных замера при определенных кожно-фокусных расстояниях на время облучения (в минутах); получаем дозу лучей Букки, отпускаемую пациенту. Интервал между облучением устанавливают из расчета 500 Р в 2 недели. Так, при дозе 1000 Р он будет равен 1 месяцу, при дозе 1500 Р — I 1/2 месяца и т.д. При этом нужно учитывать местную реакцию после облучения (степень гиперемии, шелушения, усиление местных ощущений). Если к сроку повторного облучения местная реакция еще достаточно выражена, время для повторного облучения удлиняют. Общая суммарная доза лучей Букки не должна превышать 10 000 Р.
Лечение свежих келоидных рубцов проводят дозами от 1000 до 2000 Р на одно облучение при работе трубки аппарата Букки напряжением 9,5 кВ, силой тока 10 мА. с кожкофокусным расстоянием 0—5 см. Как дозу, так и кожно-фокусное расстояние устанавливают в зависимости от локализации келоидного рубца, характера рубцовой ткани и местной реакции на облучение. Если после облучения келоида обшей дозой лучей Букки 8000 Р нет эффекта, такой келоид необходимо лечить оперативно. Нужно помнить, что большие дозы лучей Букки (свыше 2000 Р), данные однократно, могут вызвать такие же изменения кожи, как при облучении лучами Рентгена (пузыри, язвы, атрофию). Использование лучей Букки при напряжении свыше 9,5 кВ приводит, как правило, к атрофии кожи и развитию телеангиэктазий. Лучи Букки часто оставляют на местах облучения стойкую пигментацию.
Обычный режим работы аппарата Букки: высокое напряжение — 8,5—9,5 кВ, сила тока — 10 мА, кожно- фокусное расстояние — 0—10 см в зависимости от заболевания. Лучи Букки, получаемые при напряжении в трубке 9 кВ, поглощаются слоем кожи толщиной 0,4 мм в количестве 50%, при этом до сальных желез доходит до 25%, а до волосяного фолликула — лишь 1% всего излучения. Лучи Букки назначают с профилактической целью для предупреждения развития келоидной ткани после оперативного иссечения гипертрофических рубцов (2 сеанса по 1500 Р).
Рубцы после оспы, угревой сыпи и глубокой пиодермии — большой косметический недостаток, что тяжело отражается на психике пациентов. Они представляют собой атрофические втянутые рубцы, расположенные в виде отдельных очагов или сплошь покрывающие все лицо; нередко отмечается сочетание атрофических и гипертрофических рубцов. Рубцы с резко выраженной атрофией, гипертрофические рубцы, покрывающие значительную часть лица, не подлежат диатермокоагуляции ввиду опасности образования келоидов. В этом случае хорошие результаты дает метод термокоагуляции, имеющий гораздо меньше случаев осложнений в виде образования келоидных рубцов, а главное, он не вызывает резкой атрофии кожи. Способ сглаживания рубцов термокоагуляцией прост в техническом отношении. Требуется понижающий трансформатор, от которого отходят два провода. Один из них включают в сеть, а на конце другого находится ручка с термакоагулятором. Коагуляторы имеют вид больших и маленьких лопаток. Ток регулируется потенциометром. При коагуляции послеоперационных рубцов необходима последовательность операций. Не следует делать коагуляцию рубцов сразу на всем лице, так как операция тяжелая и требует большого напряжения, как от больного, так и от врача.
Кроме того; после операции бывает очень резкий отек. В связи с этим рекомендуется такая последовательность операций: сначала оперируют нос и лоб, затем щеку и подбородок и в заключение — другую щеку и верхнюю губу. Если рубцы есть только на щеках, то операцию проводят в два сеанса с интервалом между ними 5—8 дней. Как правило, в течение этого срока исчезает послеоперационный отек. Сглаживать рубцы на отдельных небольших участках не нужно, так как в дальнейшем участок, подвергшийся коагуляции, будет выделяться своим цветом, и лицо станет пятнистым, в связи, с чем рекомендуется снимать эпидермис сразу на всем лице, на лбу — до волосистой части головы; на щеках — вплоть до ушных раковин; под глазами — отступив 2 мм от края век. Перед операцией необходимо больного обследовать (терапевт, общий анализ крови). При коагуляции оспенных рубцов проводят обезболивание 0,5%-ным раствором новокаина. Оперируемый лежит в кресле. Врач набирает нужную для данной коагуляции температуру и легкими штриховыми движениями коагулятора N 1 со всего операционного поля снимает эпидермис, одновременно быстрым движением стерильной салфеткой удаляет коагулированные массы. После снятия эпидермиса нередко рубцы вследствие инфильтрационной анестезии растягиваются и становятся малозаметными. Для их проявления операционный участок смазывают 10%-ным раствором бриллиантовой зелени, после чего все рубчики выделяются резче. После снятия эпидермиса берут коагулятор N 2, который значительно меньше коагулятора N I, и легким штриховым прикосновением коагулируют рубец, при этом коагуляцию делают от края рубца к периферии. Центр рубца не коагулируют, а края рубца и окружающую рубеннормальную кожу подравнивают и сравнивают с центром рубца. Чем реже располагаются послеоспениые рубцы, тем труднее и продолжительнее операция, так как большое пространство нормальной кожи нужно коагулировать между рубцами и подравнивать к их основанию. Чем чаше послеоспенные рубцы, тем меньшую поверхность нормальней кожи приходится коалировать, и процесс операции проходит значительно быстрее. Одновременно путем штриховой поперечной коагуляции удаляют все морщины на лице. Как правило, после подобной операции лицо выглядит значительно моложе. Заканчивая операцию, хирургу необходимо сгладить края операционного участка скальпелем.
После операции операционный участок можно обрабатывать двумя способами: смазыванием 10%-ным спиртовым раствором бриллиантовой зелени или 10%-ным водным раствором марганцовокислого калия; делают это несколько раз. Если в течение 3—4 часов после операции будет отмечаться выделение серозной жидкости, ее снимают стерильной салфеткой. Послеоперационное лечение проводят открытым способом без повязок. Отек лица в большинстве случаев наступает вслед за операцией. Размер его зависит от индивидуальных свойств оперируемого. На другой день после операции сухой струп смазывают еще раз тем или другим раствором. Через 8—10 дней струп снимают. Если снять струп затруднительно, его поверхность обильно смазывают 5%-ной стрептоцидовой эмульсией. После операции диета должна быть шалящей. Нельзя производить резкие мимические движения. В первую неделю после операции мыть лицо не нужно. Его необходимо протирать прокипяченным подсолнечным маслом (лучше оливковым). Гиперемия кожи обычно проходит через 1 — 1 1/2 месяца. По окончании этого срока рекомендуется провести курс ультрафиолетового облучения. С целью профилактики келоидных рубцов необходимо с первого дня лечения назначить курс липазы. Если возникли келоидные рубцы, рекомендуется провести курс липазы с Букки-терапней. Операцию по сглаживанию послеоспенных рубцов делают в условиях стационара, а амбулаторно — в специальном хирургическом кабинете. Рубцы после угревой сыпи? кой пиодермии сглаживают так же, как и оспенные, только результат бывает несколько худший. Это объясняется тем, что образующиеся после указанных заболеваний рубцы более глубокие, они имеют вид узких канальцев, и для того чтобы сравнять их с уровнем нормальной кожи, коагуляцию нужно осуществлять очень глубоко, что вызывает атрофию кожи, плоские атрофические рубцы или келоиды.
Повторно операцию послеоспенных рубцов можно проводить через год. Сглаживание послеоспенных рубцов с помощью криотерапии не рекомендуется ввиду тяжелых воспалительных явлений, частой мацерации и нагноения, бывающих после замораживания, а также из-за последующей атрофии кожи.
При большом количестве атрофических рубцов в области лица улучшения можно добиться также с помощью дермабразии. При этом следует знать, что попытка глубокого шлифования рубцов может привести к образованию сплошного атрофического рубца, который будет очень выделяться. Рубцы в области плеч и груди шлифовать нельзя из-за опасности развития келоида.